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21 世纪的重症监护经历了一场深刻的变革，这主要是由技术进步推动的。最显著的趋势之一就是将先进的监护技术融入到日常实践中。另一个重要趋势是重症监护管理的个性化方法。由于认识到每个病人对治疗都有独特的反应，因此在重症监护中采用了精准医学原则。现在，基因检测、生物标记分析和预测分析为决策提供了依据，使临床医生能够更精确地根据患者的个体需求定制治疗方案。这种个性化方法不仅能提高疗效，还能最大限度地减少不良反应，一改以往 “一刀切 ”的做法。人工智能和机器学习算法越来越多地用于分析大量患者数据、预测临床结果和优化治疗策略。目前正在开发人工智能驱动的决策支持系统，以帮助临床医生快速、准确地做出循证决策。远程医疗，特别是重症监护领域的远程重症监护，利用先进的通信技术促进患者与远程医疗服务提供者之间的实时双向互动。这种创新的医疗方法允许对远距离患者进行诊断和治疗，满足了重症监护病房 (ICU) 对专科护理的迫切需求。重症监护医师参与患者护理的程度不同，导致的死亡率也不同，这凸显了远程重症监护的重要性。研究一直表明，重症监护医师参与程度较高的 ICU 往往比重症监护程度较低的 ICU 报告的死亡率结果更好。美国重症监护医师的严重短缺促使人们探索远程重症监护作为弥补重症监护服务缺口的可行解决方案。这种模式允许远程专家持续监测患者，通过与现场医疗团队合作，促进及时干预。远程医疗在重症监护中的早期应用面临挑战；然而，随后的技术进步提高了其可行性和有效性。值得注意的是，Rosenfeld 等人在 21 世纪初进行的一项研究表明，远程重症监护病房 (Tele-ICU) 具有提高患者存活率的潜力，标志着人们对重症监护病房 (ICU) 远程医疗的看法和采用发生了重大转变。多年来，远程重症监护病房 (Tele-ICU) 服务的采用率大幅增长，此类服务覆盖的医院和重症监护病房 (ICU) 床位数量显著增加。近期研究和荟萃分析的证据支持了这一扩展，表明重症监护病房 (ICU) 患者的治疗效果显著改善，包括死亡率降低和住院时间缩短。尽管远程重症监护室具有诸多优势，但其实施仍面临财务障碍，尤其是与必要技术相关的过高成本。然而，鉴于医生短缺的现状以及远程重症监护室在改善患者救治方面的有效性，远程重症监护室代表着全国范围内重症监护服务的重要进步，为改善重症监护室患者治疗效果提供了一种可持续的模式。人类智能的特点是能够进行抽象思维，运用推理来应对挑战，掌握复杂的概念，制定策略，并从过去的遭遇中汲取见解。尽管人类智能擅长识别模式，但由于其有限的记忆能力，人类智能也面临限制。相比之下，人工智能 (AI) 拥有广泛的记忆存储，擅长解决多维问题，并具有在大量数据集中识别微妙或“模糊”联系的卓越能力。将人工智能融入重症监护开创了一个变革性的医疗时代，其特点是诊断准确性、预后准确性和治疗决策能力的提高。人工智能包括为需要复杂推理（类似于人类认知）的任务（例如解决问题和决策）而设计的算法。深度学习 (DL) 是人工智能的一个子集，它利用人工神经网络和先进的计算方法来开发高度个性化的预测模型，大大超越了传统临床决策工具的能力。取得了重大进展，特别是 2015 年 Pirracchio 等人的超级学习者模型（SL1 和 SL2）在重症监护室环境中的表现优于传统的死亡率预测评分，标志着患者护理方面的重大进步。在 COVID-19 大流行期间，人工智能被证明是无价之宝，特别是在使用胸部 X 光片预测患者预后和加速诊断方面，显著改善了患者管理，展示了其在传染病控制方面的有效性。在管理脓毒症方面，人工智能在早期检测和干预方面的作用已显示出良好的效果。通过采用预测分析，人工智能模型能够准确预测重症治疗参数，如输液后的尿量，从而加强动作管理和患者预后。通过 GPT-4 等语言学习模型，人工智能还能支持临床决策，并加强 ICU 环境中的教育和管理。然而，人工智能的应用面临着数据质量、伦理问题等挑战，还需要进行全面验证以确认其有效性和安全性。尽管面临这些挑战，但人工智能在重症监护医学领域的前景光明，因为持续的进步随时可以提高重症患者的治疗标准。一项更艰巨但具有变革潜力的事业是创建能够不断评估人类对危重疾病反应的智能机器学习系统。人工智能的不断发展有望简化诊断程序、提高预后精度和微调治疗方法，标志着重症监护医学新时代的到来。
重症监护医学是一个快速发展的领域，旨在为处于急性医疗危机中的患者提供挽救生命或延长生命的干预措施。然而，随着医疗技术和知识的不断进步，某些做法已经过时。这些做法不仅不能优化患者的治疗效果，还会造成效率低下和潜在的伤害。液体复苏是脓毒性休克治疗的基石，旨在恢复足够的组织灌注。以往对白蛋白和晶体液进行比较的大型随机研究未能显示出两者在临床结果（如总死亡率）上的差异。不过，在考虑使用晶体液时，临床医生必须确定应使用生理盐水还是平衡溶液。根据中心静脉压或肺动脉导管 (PAC) 读数等静态指标进行大量输液的传统方法受到了质疑。重症监护中脓毒性休克液体治疗的保守与宽松方法（CLASSIC）试验比较了 1550 例成人脓毒性休克患者的限制性与常规治疗液体治疗方案。采用限制性方案时，重症监护室内静脉输液累积量的中位数比常规方案低 2 升。然而，限制静脉输液并不能降低 90 天死亡率、减少严重不良事件或减少肾脏替代疗法（RRT）的需求。在每搏量变化或脉压变化等参数的指导下，向动态液体管理策略转变的模式可以更精确地滴定液体疗法。此外，以特定血流动力学终点为目标的目标导向疗法方案已在优化液体减少和改善脓毒性休克患者预后方面显示出前景。过去 35 年来，PAC 一直是争议的焦点。PAC 曾是重症监护医师监测血流动力学的必备设备。随着超声心动图和超声等非侵入性方法的发展和使用，PAC 现在在 ICU 中已不常见。被动抬腿是一种床边技术，涉及将患者仰卧时的腿抬高至 30-45 度，导致约 300 毫升静脉血从下肢转移到中央循环。此动作会增加心脏前负荷，导致平均体循环压显著增加。对于对液体有反应的个体，这种升高伴随着静脉回流增加，从而导致心输出量增加。相反，对于那些对液体没有反应的个体，右房压力升高会抵消平均体循环充盈压的增加，保持静脉回流（和心输出量）的压力梯度不变。值得注意的是，PLR 是可逆的，可以根据需要重复进行，无需输液。此外，PLR 已在自主呼吸患者和心律失常、低潮气量通气和低肺顺应性患者中得到验证。PLR 引起的心输出量增加超过 10% 通常表明液体反应性高，灵敏度和特异性高（分别为 85% 和 91%）。脉压变化是研究最多的前负荷反应性指标之一。事实证明，对于低潮气量通气且无心律失常的患者，脉压变化是一种显著且可靠的预测指标。在机械通气过程中，正压呼吸会降低右心室的前负荷，从而导致左心室的前负荷降低。如果左心室每搏输出量因周期性正压通气而发生变化，则表明循环系统依赖于容量。在过去的几十年里，呼吸策略领域取得了重大进展。越来越多的证据表明，无创机械通气可用于治疗高碳酸性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病和心源性肺水肿患者，并可帮助患者摆脱侵入性机械支持。侵入性机械通气是急性病患者的一种救命干预措施。机械呼吸机是一种吸气辅助装置，它整合了容量、压力、流量和时间（每个变量都是因变量或自变量），以在正压下输送潮气量。容量控制 (VC) 通气是一种流行的模式，其中潮气量是设定的，但输送容量产生的压力不是。或者，如果输送的压力是设定的，但潮气量不是，则患者正在接受压力控制 (PC) 通气。对于 VC 通气，有两种常见的呼吸顺序策略：辅助控制 (AC) 和同步间歇指令通气 (SIMV)。PC 通气包括 AC、压力调节容量控制、压力支持和 SIMV。不太常用的高级模式包括气道压力释放通气。可以使用不同步指数来量化不同步程度，不同步指数计算为不同步呼吸与总呼吸次数（包括呼吸机循环和非触发呼吸）的比率，以百分比表示。Sinderby 等人引入了一种标准化、自动化的不同步测量方法，称为 NeuroSync 指数。该方法依赖于监测膈肌电活动 (EAdi) 并对呼吸机波形进行离线分析以评估不同步率。越来越多的证据表明，采用神经调节通气辅助模式（由 EAdi 引导）是有效的。这种方法可以优化患者与呼吸机的同步，并降低过度和不足辅助的风险，这些情况可能会加剧膈肌功能，导致萎缩和疲劳。近年来另一项显著的进步是将呼吸机与能够检测和补偿漏气的软件集成在一起。这项技术发展有可能大大增强患者与呼吸机的同步性，并最终改善结果。当代有创机械通气管理以气道平台压作为肺泡扩张压的替代指标。然而，气道压力反映的是肺和胸壁扩张压的总和。使用食管压力计 (Pes) 可以估计胸膜压力。Pes 描记图可用于单独了解和滴定急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者的机械通气支持。人工智能正在呼吸机支持领域崭露头角。除了患者监视器和呼吸机产生的波形数据外，人工智能还能够利用患者特征、潜在病理和图像数据，确定通气策略并实时指导最佳呼吸机设置。研究表明，人工智能算法，尤其是深度学习算法，在肺部疾病分类方面表现出色。这种能力具有巨大的前景，因为人工智能可以帮助识别呼吸衰竭的各种表型，并随后开发专门针对这些表型的临床医生决策支持系统。50 多年前，多个器官系统同时衰竭，也称为多器官衰竭或多器官功能障碍综合征，最初被描述为一种包括“呼吸衰竭、低血压、脓毒症和黄疸”的综合征。在过去的一个世纪里，体外器官支持模式不断涌现。这一概念的提出可以追溯到大约 100 年前，当时引入了 RRT。同样，Gibbon 率先使用人工氧合和灌注支持，导致 1953 年首次开胸心脏手术成功。随后，Kolobow 等人通过开发肺泡膜人工“心肺”进一步推动了这些进步。利用类似的原理，采用白蛋白透析的肝脏支持疗法和利用膜氧合器的二氧化碳去除装置已经面世。超过 7% 的住院患者会经历肾损伤。由于缺乏有效的药物治疗，急性肾损伤需要主要通过 RRT 进行治疗。RRT 可以采用间歇或连续方式进行。间歇透析旨在在长达 5 小时的时间内复制肾脏功能以进行血液净化。连续 RRT 具有改善血流动力学稳定性、减少跨细胞溶质转移和增强对液体去除的耐受性等优势。ARDS 的死亡率超过 40%，约占 ICU 患者总数的 10%。尽管实施了俯卧位和低潮气量通气等各种有效策略，但 ARDS 的预后仍然令人担忧。然而，体外膜氧合 (ECMO) 的出现作为最后手段彻底改变了严重 ARDS 的治疗方式。它有可能降低常规和替代 ARDS 抢救疗法失败的患者的死亡率。接受 ECMO 治疗的患者的预后在很大程度上受并发的非肺器官衰竭影响。值得注意的是，在 EOLIA 试验中，ECMO 将序贯器官衰竭评估 (SOFA) 评分低于 11 的患者死亡率从 39% 降低到 22%，但对于 SOFA 评分为 11 或更高的患者，其疗效会降低。Gattinoni 等人提出了微创体外肺支持的概念，专注于二氧化碳去除 (ECCO2R)。由于其血流要求较低，ECCO2R 可以与其他体外支持设备（如 RRT）结合使用。无泵体外肺辅助 (pECLA) 已证明在去除二氧化碳的同时增强氧合方面有效。肝脏与肾脏和肺脏一样，是负责解毒的三大主要器官之一。肝功能衰竭会导致有益蛋白质的合成减少，同时增加循环中与蛋白质结合的毒素水平。事实证明，分子吸附剂循环系统（MARS）能有效去除胆红素、氨和肌酐。Gerth 等人进行了一项亚组分析，结果显示急性和慢性肝功能衰竭（2 级或以上）患者的 28 天无移植生存率有所提高。这表明 MARS 可通过消除蛋白结合毒素为多器官提供支持。最后，在过去十年中，出现了一种结合肾脏、肺和肝脏支持以及血液解毒的设备。它被称为高级器官支持 (ADVOS) 系统，有助于有效清除水溶性和蛋白质结合的毒素和代谢物，为多器官衰竭患者提供综合的肾脏、肝脏和肺支持。该系统采用白蛋白透析的原理运行。ADVOS 系统的潜在优势之一是能够调节透析液的 pH 值，使其适应患者在治疗期间的特定需求。总之，重症监护医学在各个方面都取得了重大进展。重症监护医学的进步彻底改变了患者的治疗效果，提供了更精确的诊断、个性化治疗和改进的监测技术。从创新技术到对复杂病症的深入了解，这些发展凸显了医疗专业人员不断突破护理界限的承诺，最终挽救生命并改善全球患者的生活质量。来源：Doppalapudi. Reimagining critical care: Trends and shifts in 21st century medicine. World J Crit Care Med 2024;13(3):94020
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